中医整体护理病历书写存在的问题及对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，：中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。笔者对我院2000年以来书写的护理病历进行抽查、分析，就其存在的问题归纳、总结如下：

一、存在的问题

1.部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的-护士照抄医生病历或凭想象书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。

2.中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。

3。护理措施难落实。如在对一消化道出血患者在护理措施中指出，每二小时测血压、脉博、呼吸一次，但护理记录单上却无记录;在外科，一般术后病人，需常规测体温、血压、脉搏、呼吸四次，有时因工作忙往往只测一、二次正常就不再记录。

4.护理记录不全面（pio记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。

5.出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。

6.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。

7。护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。